明明可以靠实力，但我偏偏靠颜值

大家好，我是四金兄。最近不少小伙伴发来消息说想要学习一下药理学干货，本着我行我上的原则，今天为大家开启一个新的系列：药理学的抗菌药物。这里的抗菌药物是指抗生素（天然、半合成）和人工合成的药物。很多人会有一些概念的混淆，为此我特地画了张图便于大家理解（Fg.1）。

▲Fg.1

这三个颜色配得靓不靓?这可是本篇文章最大的限速环节(((φ(◎ロ◎;)φ)))

引子：谈谈我对抗菌药物学习的一点理解

抗菌药物治疗感染的过程大致是这个样子：

机体某一部位被细菌感染，细菌生长繁殖以及分泌代谢产物导致疾病，药物抑制细菌生长或直接杀灭细菌从而治疗疾病。可以认为细菌是自变量，药物是因变量，疾病是产生结果，药物应随着疾病发生部位、感染致病菌种类等的改变而进行调整（Fig.2）。▲Fg.2由此可见，从病原体入手，是最符合逻辑的切入点，这也体现在治疗上，如果我们对每一个患者都能迅速做出病原学诊断，就能立即选择相应药物进行治疗。可理想很丰满，现实很骨感，病原学诊断是需要一定时间的，并且准确的病原体检测往往需要多个标本，多个参数，等待检测往往会延误治疗的最佳时间。于是就需要根据病情的判断首先进行经验性治疗（Fig.3）。

▲Fg.3

然鹅，为什么我们的药理学教材（Fig.4）在介绍抗菌药物时是从药物入手的呢（这个问题困扰了我好多天，若要理解为什么这么问可以仔细读读药理学教材目录）？

经过了漫长的纠结，我这样理解：

首先药物的种类相对细菌较少，细菌的种类具保守估计有5×10^30种，系统过于庞大，而且目前为止，人类对细菌的了解还太少，作为一个切入点很难把问题说全面；

其次药物之间都是简单的平行逻辑关系，初学者不会有在逻辑上“瞻前顾后”的障碍；

再者，药物虽然是因变量，可它处于最上游的一个位置（Fig.2），这样自上而下介绍十分清晰，并且有纵深，学一半也学到了药物，而不是细菌；

总之，教材采用了十分聪明的切入点让我们更容易理解整个抗菌药物体系。

▲Fg.4

其实我本可以按照教材的方式介绍的，可我们读书人是有傲骨的，很多东西教材已经讲得很明白了，把知识再摘出来说一遍，那不就相当于把自己的笔记抄一遍嘛？性价比这么低的事我是不会干的（如果你们说快考试想要突击，有空我也可以考虑整理一个考试复习篇hhh）。

所以近段时间，我可能就会写一些从疾病和细菌为切入点的文章，来让大家在横向的学习中有一个纵向的比较，从而加深大家对药理学的理解，同时我也会适当增加一些临床的知识，增加知识的应用性。秉承我写文章的一贯的“光棍式”体验，一人吃饱全家不饿。本文依旧会很长，为了缓解大家疲劳，我绘制了很多的图片。虽说干货满满，但能不能读完全靠缘分。

今天我选择的切入点是疾病------社区获得性肺炎（CAP），刚入门药理学的小白可能对社区获得性肺炎没什么了解，所以我绘制了一个地图来让大家知道这种疾病在呼吸道感染疾病体系的位置，从而对总体的维度有一个初步的了解（Fig.5）。

▲Fg.5

下面：正片开始

第一趴：CAP的定义

在最新的中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（年版）中，社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）医院外患者的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。白话来讲就是医院外的病原体得的肺炎。

第二趴：CAP的诊断

1

CAP病情严重程度评价（人群分类）

可按CAP病情严重程度将病人诊断为在门诊治疗即可，需住院治疗，送往ICU治疗。

而其中的两个标准节点就是住院标准和重症诊断标准。

▲Fg.6住院标准常用的CAP严重程度评分系统有很多（如CURB-65、CURXO、PSI评分等），指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准，CURB-65总共有5项指标：C：意识障碍U：尿素氮7mmol/LR：呼吸频率≥30次/minB：血压：收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg（低血压）65：年龄≥65岁满足一项得一分，0~1分为低危患者原则上门诊治疗即可；2分为中危患者建议住院或在严格随访下的院外治疗；3~5分为高危患者：应住院治疗。不难看出简洁、敏感性高、易于临床操作，这就是指南首推它的原因。这题我会！重症CAP诊断标准重症CAP诊断标准包括主要标准和次要标准。

主要标准：

1.需要气管插管行机械通气治疗

2.脓毒性休克经积液体复苏后仍需要血管活性药物治疗

次要标准：

1．呼吸频率≥30次/min

2．氧合指数≤mmHg

3．多肺叶浸润

4．意识障碍

5．尿素氮7mmol/L

6．收缩压90mmHg

符合下列一向主要标准或≥3项次要标准可诊断为重症肺炎，需密切观察积极救治，有条件时收住ICU治疗。我们还是不难看出两个标准之间还是有一定的重叠的。并且，CAP病情严重时死亡率较高（多项研究结果表明，ICU中重症CAP患者的30d死亡率达23%~47%）。面对CAP，万万不可懈怠。

2

CAP的病原学诊断

对于CAP的病原学诊断，也需要根据病情的严重程度决定是否必要：

除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。

住院的CAP患者（包括需要急诊留观的患者），通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验性感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要。

第三趴：CAP经验性抗菌治疗

前面有提到，临床微生物诊断技术需要一定的时间，而经验治疗凭借患病人群，以及人群呼吸系统的基础疾病史进行评价，推测可能致病菌（Table1），选择药物使药物抗菌谱对可能致病菌的覆盖，做到第一时间给药，从而改善预后。即使是无奈之举，这也是一种十分聪明的方法。

▲Table1

在决定CAP经验性抗菌治疗时，需要根据患者的年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险。

CAP致病菌的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在明显差异，且这种差异随时间推移而发生变迁。研究表明，目前我们国家成人感染肺炎链球菌与肺炎支原体对大环内酯类药物具有高耐药率，所以说，对我国CAP的经验性治疗不宜单用大环内酯类。但这两种病原微生物仍对多西环素/米诺环素敏感。

前面的Table1是根据版中国成人社区性肺炎诊断和治疗指南做出的整理，这样选择是因为指南里的分类十分明确，把每个标准都分为无基础疾病的青壮年和有基础疾病或大于65周岁的老年人两个类别，让大家对不同病人可能感染的致病菌可以一目了然。可据我分析，指南中也存在一些弊端，所给出的抗菌药物很多在临床上治疗社区性肺炎时已经基本不使用了（如青霉素G等），还给出了一些中国人普遍出现耐药的药物（单用大环内酯类等）。同时，分类过于复杂，也不便于理解。

所以我采用了版的抗菌药物临床应用指导原则和版全国临床药师规范化培训抗感染专业教材共同推荐的“不同CAP患者的初始经验性抗感染治疗的选择”表格进行下面的介绍。表格仅将人群分为了五类，分别为：

①青壮年、无基础疾病患者

②老年人或有基础疾病患者

③需入院治疗、但不必收住ICU的患者

④需入住ICU的重症患者（A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素）

⑤需入住ICU的重症患者（B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素）

这样的分类虽说没有指南中的细致，但也同样合理，因为老年人或有基础疾病患者已经作为CAP严重程度标准判断时的参数了，所以就不需要在每个标准下进行分类了。

由于资料间致病菌也有些许差异，所以我根据我的判断分别采用各资料合理部分又绘制了一个表格（Table2），根据病情严重程度的人群分类推测感染病原体，初始经验治疗抗感染药物最好能够覆盖可能感染的所有病体。

▲Table2

注：

1.联用大环内酯类药物治疗可以覆盖衣原体、支原体等非典型性致病菌

2.三代头孢菌素中头孢他啶对铜绿假单胞菌敏感

第四趴:CAP经验性治疗药物选择分析

看到Table2，按思路大家可能会想到，为什么一类人群中见到这些致病菌要选择这些药物呢？怎样才能正确选择呢？百度图片轻松一搜，就搜到了这个被用烂的的抗菌谱图(Table3)，但也确实好用，我不得不感叹，第一个能用Excel将这么多变量整理得这么明白的人是多么优秀。配合常见致病菌分类这张图（Fig.7），双管齐下，就可以轻松找到可以覆盖一类人群致病菌的抗菌药物了~

▲Table3

▲Fg.7

第五趴：常见CAP经验性抗菌药物药理学

1

喹诺酮类药物

讲了这么多我想大家已经迫不及待的想要学习一些常见的抗菌药物了，通过Table2大家不难发现人群的五个类别中，都有呼吸喹诺酮类（包括左氧氟沙星、莫西沙星等）。

为什么要叫呼吸喹诺酮类呢？因为这类喹诺酮对肺炎链球菌有较强的敏感性，同时对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体也有良好抗菌活性。

下面我就来为大家介绍一下喹诺酮类药物中的超新星：莫西沙星。

老规矩，在介绍一个知识前，我希望你能先理解它的空间维度和时间维度（药品仅挑选几个有代表性的举例）：

从地图中，我们可以清晰的看出，莫西沙星属于喹诺酮类药物的第四代新氟喹诺酮类药物。光棍式体验，我们就先来看看喹诺酮类药物有哪些共同特点吧。

抗菌机制

抑制细菌的拓扑异构酶II（也就是DNA回旋酶）和拓扑异构酶IV从而干扰细菌DNA的复制。

共同特点

1.先来一句废话：适用于敏感病原菌所致的感染

2.可口服（可用于门诊），吸收好，体内分布广

3.为浓度依赖性抗菌药物，可以一日一次给药（特例：环丙沙星半衰期短，一日两次）

4.抗菌谱广，抗菌作用强

5.临床使用广泛

6.新药研发快

不良反应

1.消化道反应

2.过敏

3.中枢神经系统损害

4.关节软骨损害（18岁以下禁用）

莫西沙星

相对于氟喹诺酮类药物的共同特点，莫西沙星还有一些它的专属特点：

1.活性：对上呼吸道感染和下呼吸道感染均有效（对呼吸链球菌效果好），抗厌氧菌效果佳，但对铜绿假单胞菌无效；

2.细菌对其它药物的耐药机制对其基本无效；

3.（A）吸收：口服很快被几乎完全吸收；

4.（D）分布：分布在上呼吸道炎症和下呼吸道炎症部位，浓度极高；

5.（M）代谢：代谢主要经肝脏；

6.（E）排泄：肝肾双通道，老年人、轻度肝肾损伤患者无需调整剂量；

应用剂量

任何应症均推荐口服莫西沙星片1次0.4g（1片），1日1次；

或静注莫西沙星注射液1次0.4g（1支），1日1次。

2

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂也在Table2各类人群中广泛应用。是因为其主要对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等呼吸道常见的致病菌具有良好的抗菌作用。

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂多是由一个广谱β-内酰胺类药物与β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂。这里可以简单介绍一下，β-内酰胺类虽然对其抗菌谱下的致病菌药效较好，但是多易发生耐药，其中的一个很重要的耐药机制就是致病菌分泌的β-内酰胺水解酶。而克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺水解酶抑制剂可与β-内酰胺类药物竞争性结合β-内酰胺水解酶，从而“自杀式抑制”β-内酰胺水解酶。

治疗社区获得性肺炎对于无需入住ICU以及无铜绿感染风险的患者最常用的是阿莫西林/克拉维酸和氨苄西林/舒巴坦；

对于有铜绿感染风险的患者以上两种药物无效一般选择哌拉西林/他唑巴坦以及头孢哌酮/舒巴坦。

3

头孢菌素类药物

头孢菌素类药物在社区性肺炎同样广泛使用，目前分为五代：

第一代

作用于需氧G+（甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、肺炎链球菌），少数G-有抗菌活性，有肾毒性

注射剂：头孢唑林（常作为外科手术预防用药）、头孢拉定

口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄（轻症），头孢羟氨苄

第二代

对G+（甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌）较一代略差，部分G-（流感嗜血杆菌）有抗菌活性，肾毒性较一代较轻

注射剂：头孢呋辛（常作为围手术期预防用药）、头孢孟多、头孢替安

口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯（轻症）

第三代

对肠杆菌科G-有强大抗菌作用（对铜绿假单胞菌有效）

注射剂：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮

头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌亦有较强抑菌活性

口服制剂：头孢克肟、头孢泊肟酯（敏感菌所致的轻中度感染）

第四代

整体作用与三代相仿或略强于三代，无肾毒性

常用药：头孢吡肟、头孢吡罗

第五代（国内未上市）

超广谱（对大多数G+，G-，厌氧菌均有效），无肾毒性

药物举例：头孢洛林酯、头孢托罗、头孢吡普

注：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）对前四代头孢菌素类药物均耐药，第五代头孢对MRSA敏感性较好

总结

本文先主要谈了谈我个人对抗菌药物的理解。然后为大家从临床治疗学角度，以社区获得性肺炎为例，为大家讲解了一些临床知识和抗菌药物的相关知识，大家看过后会对抗菌药物的药理学有更深入的理解，并为临床应用打下基础。看文章时还是需要有一定基础才能透彻理解，所以建议没学过药理学小白果断收藏，供之后复习之用。

如果是已经预习完抗菌药物教材的同学，我给大家留个作业：

以细菌为切入点任选一个细菌总结一下上游的药物，和下游的疾病。

如果你能把整个逻辑体系说清，那我相信你一定会收获颇丰~欢迎来投稿，与我一起讨论，让大家看到你的整理哦~

嘟嘟噜，我是分割线

最后给大家提个小问题：

认真观察Table1的小伙伴可能会发现需住院治疗，不必收住ICU的人群中年轻人竟然比老年人更易感染金黄色葡萄球菌，为什么呢？欢迎在后台与我交流。

最近在临床药学实习，真心感谢我的师姐，是她的细心矫正，指出了不少逻辑上的错误和文字推敲上的错误，让这篇文章得以以我目前水平较好的一面呈现。我在实习中也跟师姐学到了很多，提出问题，解决问题让我每天在工作中保持着高度兴奋的状态，去学习新的知识。我过几日多看些病例对抗菌药物有更深的理解后，会给大家更多更有趣的“光棍式”体验的知识分享。

近字的纯手码，图也基本都是自己做的，这样用心的推送文章已经不多啦。我用休息时间为大家赶出这篇文章真的很辛苦，希望大家能有所收获，觉得写得不错的话，动动小手分享给大家，让更多的人看到，这同样也是对我付出的鼓励。想让我介绍更多有关抗菌药物的知识，也欢迎在