病情播报

10月女婴，以“14天前骶尾部流脓4天，左下肢活动障碍11天”入院。入院后查体：颈抵抗阳性，左下肢肌力0级，肌张力减弱，余肌力、肌张力正常，左膝踺反射未引出，右侧正常，肛门上方可见一皮毛窦窦口，无分泌物流出。入院前脑脊液检查提示白细胞*10^6/L，多核细胞85%，蛋白定性（+）。脑脊液培养为沃氏葡萄球菌，利奈唑胺、万古霉素等敏感，头孢西丁、阿莫西林、苯唑西林等耐药。全脊髓核磁提示脊髓炎、皮毛窦窦道形成。诊断：化脓性脑脊髓膜炎（沃氏葡萄球菌）、皮毛窦。入院后予万古霉素及头孢曲松抗感染治疗，患儿左下肢可轻度活动；计划择期行皮毛窦手术治疗。

图1患儿皮毛窦有脓液流出图2患儿脊髓MRI提示胸腰段T2W信号增高，腰骶段椎管内信号不均、见团状长T2信号

时间：年01月20日

主讲人：黄阳进修医师

参加人员：感染内科全体医护

沃氏葡萄球菌

一、概述

沃氏葡萄球菌属于凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negativestaphylococci,CoNS）的一员，是一种革兰阳性球状细菌，显微镜下呈葡萄串状排列。血琼脂平板上菌落形态为圆形，灰白色，表面光滑，并有少量溶血现象。沃氏葡萄球菌主要存在于环境及人与动物的皮肤和黏膜上，是人类皮肤正常菌群，毒力较低，很少能引起健康人群感染，但可以引起植入物、手术操作和免疫力低下患者的感染，包括导管相关性血流感染、脑膜炎和骨髓炎等。

二、心内膜炎

沃氏葡萄球菌多引起人工瓣膜的感染，但文献中亦有自体瓣膜感染的病例报道。由于凝固酶阴性葡萄球菌是血培养最常见的污染菌，使得鉴别真正的血流感染与污染非常困难。符合以下标准更倾向于真正的血流感染：细菌在48小时以内生长，多次阳性的血培养结果均指向同一种微生物。需要注意的是，有研究指出，对于典型的血流感染，部分患者只有单次血培养是阳性结果。下图总结了已经发表的沃氏葡萄球菌心内膜炎的病例（共10例），均为成人病例。

三、脑膜炎

沃氏葡萄球菌引起的脑膜炎多发生在存在脑室引流装置的患者，有文献报道一名59岁女性淋巴瘤患者，长期接受利妥昔单抗治疗。患者因发热、咳嗽及神经系统表现入院，脑脊液培养检出沃氏葡萄球菌，对阿莫西林、头孢唑林等耐药，万古霉素、利奈唑胺等敏感。患者接受万古霉素静点后神经系统表现明显好转，但仍有发热及咳嗽，痰液及大便中检出粪类圆线虫。基于患者的临床表现，考虑沃氏葡萄球菌脑膜炎及粪类圆线虫播散感染均与使用免疫抑制剂有关。

四、其他感染

沃氏葡萄球菌亦可引起其他部位感染，如化脓性关节炎、手术部位感染等，关节炎多与假体植入有关，因血培养阳性可能视为标本污染，关节组织培养对于正确的诊断非常重要。

图3经食管超声心动图显示二尖瓣后叶一大小1.6*0.6cm的赘生物

五、耐药性

CoNS对青霉素的耐药率达90%-95%，80%以上的CoNS分离株对甲氧西林和半合成青霉素类耐药。耐药基因通常位于质粒上，便于不同菌株之间水平交换耐药基因。mecA基因编码一种低亲和力的青霉素结合蛋白2a（PBP2a），介导CoNS对甲氧西林或苯唑西林的耐药性，这种耐药性通常具有异质性，仅有少数细菌表达耐药表型。

根据美国临床和实验室标准研究所（CLSI）指南，多数CoNS对苯唑西林的敏感折点是甲氧西林的最低抑菌浓度（MIC）≤0.25mg/L，耐药折点是MIC≥0.5mg/L。但是，根据欧洲抗生素药敏试验委员会（EUCAST）的意见，CoNS对苯唑西林的MIC折点≥0.25mg/L即为耐药。而在纸片法药敏试验中，首选用头孢西丁纸片检测CoNS对苯唑西林的敏感性。

一旦确定某菌株对甲氧西林耐药，则应视为对所有β-内酰胺类抗生素都耐药（不论体外药敏试验的结果如何），其中包括β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、头孢菌素类和碳青霉烯类。但头孢洛林例外，其仍可对抗耐甲氧西林菌株。

有病例报告显示CoNS对万古霉素的敏感性降低。CoNS对糖肽类的耐药机制尚不明确，可能与细胞壁的代谢改变有关，包括细胞壁增厚；也可能是以异质性耐药细菌亚群的形式出现。CoNS万古霉素敏感试验的MIC折点为：≤4mg/L敏感、8-16mg/L中介、≥32mg/L耐药。越来越多的报道表明CoNS对利奈唑胺耐药，但目前仍属罕见；耐利奈唑胺CoNS的耐药性来源于GT突变。

六、治疗

CoNS感染的经验性治疗首选万古霉素，该药通常也是耐甲氧西林CoNS感染的主要治疗手段。如果确定患者感染的CoNS株对甲氧西林敏感，则首选萘夫西林或苯唑西林。其他可能有抗CoNS活性的药物包括达托霉素、利奈唑胺、头孢洛林等。CoNS感染的疗程取决于临床感染部位。没有其他部位受累时，菌血症的疗程为7-14日。

双语导读主持人：肖海鹃

本周新词

staphylococcus[?st?f?l??k?k?s]葡萄球菌

virulence[?v?r?l?ns]毒力

Staphylococcuswarneri,amemberofthecoagulase-negativeStaphylococcus(CoNS)group,ispartofthenormalmicrobialfloraofthehumanskin,andgenerallyisnotconsideredpathogenicforlowvirulence.S.warnerisporadicallycausesinfectionsinimmuno