第一单元执业药师与药学服务

第一节现代药学的发展历程的三个阶段

药品供应为中心的阶段

现代的

参与临床用药实践，促进合理用药为主的临床药学阶段

更高层次的

以患者为中心，改善患者生命质量的药学服务阶段

第二节药学服务的内涵

药学服务——药学服务于年由美国学者倡导，是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务，以期提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量。

*不仅以实物形式、具有社会属性(治疗/预防/保健用药)、药物治疗全程、全部需求。

第三节药学服务的重要人群

①用药周期长的慢性病患者，或需长期或终生用药者；

②病情和用药复杂，患有多种疾病，需同时合并应用多种药品者；

③特殊人群

如特殊体质者、肝肾功能不全者、过敏体质者、小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、血液透析者、听障、视障人士等；

④用药效果差，需要重新选择药品或调整用药方案、剂量、方法者；

⑤用药后易出现明显的药品不良反应者；

⑥应用特殊剂型、特殊给药途径、药物治疗窗窄需做监测者；

⑦为医师、护士提供用药咨询服务。

第四节药学服务的能力要求

①职业道德

②专业知识

药学专业知识医学专业知识

③专业技能

调剂技能、咨询与用药教育技能、药品管理技能、药物警戒技能

沟通技能、药历书写技能、投诉应对能力、自主学习能力

第五节用药适宜性审核

1、处方用药与病症诊断的相符性

1.无适应证用药

①流感——抗生素（病原体是流感病毒，而非细菌）

②咳嗽——阿奇霉素（无细菌感染指征）

③Ⅰ类手术切口——第三代头孢菌素（对金黄色葡萄球菌不敏感）

④肠球菌感染——克林霉素（天然耐药）

⑤大观霉素——非淋球菌泌尿道感染（大观霉素仅用于淋球菌感染）

2.无正当理由超适应证用药

①坦洛新——降压

②阿托伐他汀钙——补钙

③黄体酮——输尿管结石

④小檗碱（黄连素）——降血糖

⑤二甲双胍——非糖尿病患者的减肥

3.联合用药（不适宜）

①病因未明

②单一抗菌药已能控制的感染

③大处方，盲目而无效果应用肿瘤辅助治疗药

④一药多名，即一种通用名的药物活性成分有多种不同的商品名而导致重复用药

⑤联合应用毒性较大药物，药量未经酌减，不良反应增加

例子

Eg：肠炎细菌感染性腹泻——小檗碱（黄连素）片+盐酸地芬酯片+八面体蒙脱石散剂。　▲黄连素片→痢疾和大肠杆菌引起的轻度急性腹泻　▲蒙脱石散剂→激惹性腹泻及化学刺激引起的腹泻　▲地芬诺酯→仅用于急慢性功能性腹泻，不宜用于感染性腹泻

4.过度治疗用药

⒈滥用抗菌药物、糖皮质激素、人血白蛋白、二磷酸果糖、肿瘤辅助治疗药等

Eg：食管癌——给予顺铂+氟尿嘧啶+表柔比星+依托泊苷。多加表柔比星、依托泊苷不能明显提高疗效，反而会增加毒性。

⒉无治疗指征盲目补钙

5.有禁忌证用药

⒈忽略药品说明书的提示

⒉忽略病情和患者的基础疾病

例子

①抗胆碱药和抗过敏药——伴有青光眼和良性前列腺增生患者——尿失禁

②治疗感冒和减轻鼻粘膜充血的盐酸伪麻黄碱——伴有严重高血压患者—高血压危象

③脂肪乳——急性肝损伤、急性胰腺炎、脂质肾病、脑卒中、高血脂患者——脂质紊乱

④抗抑郁药司来吉兰——伴有尿潴留、前列腺增生的患者——加重排尿困难

2、剂量、用法和疗程的正确性

80岁以上的老人用药剂量可为成人的1/2

60～80岁老人用药剂量可为成人的3/4以下

儿童用药剂量按说明书推荐的儿童剂量或按儿童体重或体表面积计算

3、选用剂型与给药途径的合理性

原则

①能吃药不打针，能打针不输液

②重症、急救治疗时，要求药物迅速起效，适宜选择静脉注射、静脉滴注、肌内注射、吸入及舌下

③轻症、慢性疾病治疗时，因用药持久，适宜选用口服给药途径

④皮肤疾病适宜选择外用溶液剂、酊剂、软膏剂、涂膜剂等剂型

⑤腔道疾病治疗时宜选用局部用栓剂

例子

甘露醇

静脉滴注——脑水肿、颅内高压、青光眼

冲洗剂——经尿道做前列腺切除术

醋酸氯己定（洗必泰）

水溶液、醇溶液——外用杀菌剂

栓剂——阴道炎、宫颈糜烂

硫酸镁

注射剂——子痫、高血压危象

口服溶液——导泻、慢性胆囊炎

洗剂——消炎去肿

尿素

静滴——降颅压

外用——软化指甲、抑制真菌生长、治疗甲癣

皮肤病局部用药

急性期：局部有红肿、水泡、糜烂时——溶液剂湿敷

有渗出时：先溶液剂湿敷，后油剂

亚急性期：红肿减轻、渗液减少—糊剂、粉剂、洗剂

慢性期：皮损增厚，呈苔藓样变——软膏和乳膏剂

支气管扩张药氨茶碱

注射剂——哮喘急性发作（速效）

栓剂——直肠给药（避免对胃肠道的刺激，减少副作用，吸收快，维持时间长）

缓释片剂——可维持疗效8～12h，减少服药次数（避免夜间服药）

吲哚美辛

片剂——作用强、副作用大（～mg）

胶囊剂——作用强、副作用小（75mg）

栓剂——减轻胃肠道直接刺激，适用于长期用药者

4、是否有重复用药现象

①一药多名

②中成药中含有化学药成分

降糖药（常含格列本脲）

消渴丸、消糖灵胶囊

降压药（常含氢氯噻嗪）

降压避风片、脉君安片、珍菊降压片

止咳平喘药（常含麻黄碱、抗组胺药）

咳喘灵、咳必清、鼻炎片、鼻通

含对乙酰氨基酚的抗感冒药

扑感片、扑感灵；速感康、速感宁；强力感冒片、感冒安、感冒灵、

感特灵、复方感冒灵；贯防感冒片、维C银翘片、银菊清热片、新复方大青叶片、复方小儿退热栓

5、对规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果判定

①β-内酰胺类抗生素的青霉素

②氨基糖苷类抗生素中的链霉素

③碘造影剂

④局麻药

⑤生物制品（酶、抗毒素、类毒素、血清、菌苗、疫苗）

6、是否有潜在临床意义的相互作用和配伍禁忌

1、药物相互作用对药效学的影响

①作用相加或增加疗效

①作用不同的靶位，产生协同作用

①磺胺甲噁唑（SMZ）+甲氧苄啶（TMP）——协同抑菌或杀菌作用

②硫酸阿托品+胆碱酯酶复活剂（解磷定、氯磷定）

③普萘洛尔+美西律联用

②保护药品免受破坏，从而增加疗效

①亚胺培南+西司他丁钠——后者保护亚胺培南不受破坏

②β-内酰胺类抗生素+β-内酰胺酶抑制剂组成复方制剂——

如：阿莫西林+克拉维酸钾、替卡西林+克拉维酸钾、

氨苄西林+舒巴坦、头孢哌酮+舒巴坦

③左旋多巴+苄丝肼或卡比多巴

③促进吸收，增加疗效

①铁剂+维生素C——促进铁被人体吸收

④延缓或降低抗药性，以增加疗效

①抗疟药青蒿素+乙胺嘧啶、磺胺多辛

②磷霉素+β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类抗菌药物

②减少药品不良反应

①阿托品+吗啡合用——可减轻吗啡所引起的平滑肌痉挛而加强镇痛作用

②普萘洛尔+硝酸酯类——抗心绞痛的协同作用，并抵消或减少各自的不良反应

③普萘洛尔+硝苯地平联用——可提高抗高血压疗效，并对劳力型和不稳定型心绞痛有较好疗效

④普萘洛尔+阿托品合用——可消除普萘洛尔所致的心动过缓；普萘洛尔也可消除阿托品所致的心动过速

③敏感化作用

①排钾利尿剂（氢氯噻嗪）+强心苷药：使心脏对强心苷敏感化，易发生心律失常

②利血平或胍乙啶+拟肾上腺素药——肾上腺素受体发生类似去神经性超敏感现象——拟肾上腺素药的升压作用增强

④拮抗作用

①甲苯磺丁脲+氢氯噻嗪类药——降糖作用被拮抗

②阿片类药（吗啡）+吗啡拮抗剂（纳洛酮、纳屈酮）

⑤增加毒性或药品不良反应

①肝素钙+阿司匹林、非甾体抗炎药、右旋糖苷、双嘧达莫合用——有出血危险

②氢溴酸山莨菪碱+哌替啶合用——增加毒性

③甲氧氯普胺+吩噻嗪类抗精神病药合用——可加重锥体外系反应（帕金森）

④氨基糖苷类抗生素+依他尼酸、呋塞米和万古霉素合用——增加耳毒和肾毒性

2、药物相互作用对药动学的影响

①影响吸收

①抗酸药复方制剂（含有Ca2+、Mg2+、Al3+、Bi3+）+四环素——络合而影响吸收

②阿托品、颠茄、丙胺太林+？——前药抑制胃肠蠕动，增加后药的吸收

③甲氧氯普胺、多潘立酮+？——前药增加肠蠕动，减少后药物吸收

②影响分布

阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛（有较强的血浆蛋白结合力）+口服磺酰脲类降糖药、抗凝血药、抗肿瘤药等合用——可使后三者的游离型药物增加，血浆药物浓度升高。（★阿依水）

③影响代谢

①肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平（诱导酶系最多））代谢加快（★二苯卡马利）

②肝药酶抑制剂（咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、异烟肼、环孢素、西咪替丁）代谢减慢（★红梅环抱夕阳醉，异乡烟米无滋味）胺碘酮最多

④影响排泄

如丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺药+青霉素：可减少青霉素自肾小管的排泄，使青霉素排泄减慢，血浆药物浓度增高，血浆半衰期延长。

3、药物的理化配伍禁忌（体外）

主要表现在静脉注射、静脉滴注及肠外营养液等溶液的配制方面

①*青霉素与碳酸氢钠、氢化可的松混合可发生透明度不改变而效价降低的潜在性变化。

②青霉素与苯妥英钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、阿托品、氨力农等碱性药物配伍可出现混浊、沉淀、变色和活性降低。

4、药理配伍禁忌

指配伍中出现不良反应增加、毒性增强的反应，患者体内的变化

①阿昔洛韦+齐多夫定注射液——引起神经、肾毒性增加

②亚胺培南+更昔洛韦——可引起癫痫发作等

5、化学药与中药的联合应用

①具有协同作用，疗效增强

①黄连、黄柏+四环素、呋喃唑酮、磺胺甲噁唑合用——治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用

②金银花+青霉素——对耐药性金黄色葡萄球菌的杀菌作用增强

③甘草、白芍、冰片+丙谷胺（复方胃谷胺）——治疗消化性溃疡有协同作用

④大蒜素+链霉素——可提高后者效价约3倍及血药浓度约2倍

⑤甘草（甘草甜素）+氢化可的松——在抗炎、抗变态反应方面有协同作用

⑥黄芩、砂仁、木香、陈皮+地高辛、维生素B12、灰黄霉素——前者对肠道蠕动有明显抑制作用，可延长后者在小肠上部的停留时间，有利于吸收，提高疗效

⑦丹参注射液+间羟胺、多巴胺——能加强升压作用，还能延长升压药作用时间

②降低药品的毒副作用和不良反应

①氟尿嘧啶、环磷酰胺（抗肿瘤药，副作用呕吐、恶心）+海螵蛸粉、白及粉（止血消肿，保护胃黏膜）

②链霉素+甘草酸——降低对第Ⅷ对脑神经的毒害

③呋喃唑酮+甘草—治疗肾盂肾炎，防止其胃肠反应还保留呋喃唑酮的杀菌作用

④氯氮平（治疗精神病，副作用流涎）+石麦汤（生石膏、炒麦芽）—减少流涎

③减少剂量，缩短疗程

珍菊降压片（珍珠层粉、野菊花、槐花米、可乐定、氢氯噻嗪）——可乐定的剂量比单用减少60%。

规避药物配伍禁忌

①相互降低药效--舒肝丸（解痉、镇痛）与甲氧氯普胺（加强胃肠收缩）

②易致呼吸衰竭--蛇胆川贝液（含有苦杏仁苷，抑制呼吸）与吗啡、哌替啶、可待因

③心脏骤停--益心丹、麝香保心丸、六神丸与普罗帕酮、奎尼丁

④药物中毒--小活络丹、香连片、贝母枇杷糖浆（含生物碱）与阿托品、咖啡因、氨茶碱

⑤虎骨酒、人参酒、舒筋活络酒、国公（含乙醇）与苯巴比妥、氯苯那敏--加强中枢神经的抑制作用发生危险与阿司匹林——增加对消化道的刺激性，消化道出血。

⑥异烟肼失效--昆布（含碘）与异烟肼

⑦麻杏止咳片、通宣理肺丸、消咳宁片、防风通圣丸（含有麻黄碱）与地高辛——能增强地高辛对心脏的毒性与复方利血平片——升高血压，影响降压效果

⑧中和反应，降低疗效--山楂丸、保和丸、乌梅丸、五味子丸（含酸性成分）与碳酸氢钠、氢氧化铝、胃舒平、氨茶碱

⑨失去助消化的作用--牛黄解毒片（含大黄）、黄连上清片、麻仁丸、解暑片、金银花连翘、黄芩、鱼腥草等及其中成药与助消化药胰酶、胃蛋白酶、多酶片、乳酶生、培菲康

⑩阻止西药的吸收又使含雄黄类的中成药失去原有的疗效，并有导致砷中毒的可能--含雄黄类的中成药与硫酸盐、硝酸盐、亚硝酸盐及亚铁盐类西药

11、影响药效--蜂蜜、饴糖等含糖较多的中药及其制剂与胰岛素、格列本脲

第六节药历书写

药历——是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案，其源于病历，但又有别于病历。

标准模式SOAP/TITRS

国内

推荐模式：中国药学会

国外药历标准模式：

SOAP药历模式

TITRS药历模式

患者主诉（Subjective）

主题（Title）

体检信息（Oubjective）

诊疗的介绍（Introduction）

评价（Assessment）

正文部分（Text）

提出治疗方案（Plan）

提出建议（Re







































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