孙小圣导读

大环内酯类药物概述

按化学结构，常见的大环内酯类药物包括：12元环（如酒霉素）、14元环（如红霉素、罗红霉素、克拉霉素、地红霉素）、15元环（如阿奇霉素），以及16元环（如螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、吉他霉素）等多种亚类。

大环内酯类药物主要作用于细菌核糖体50S亚基，通过抑制蛋白质合成而发挥抗菌作用，临床常用于治疗肺炎链球菌等革兰阳性菌及流感嗜血杆菌等引起的呼吸道和软组织感染，且对嗜肺军团菌、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌、幽门螺杆菌（克拉霉素）和部分立克次体也有效。

螺旋霉素为16元环大环内酯类抗生素，广泛分布于体内，具有强大的体内抗菌作用和抗菌后效应（PAE），能够增强吞噬细胞的吞噬作用，调动人体免疫力。本品在组织细胞内浓度较红霉素高，而副作用小于红霉素。本品对革兰氏阳性菌有强大的抗菌作用，对部分革兰氏阴性菌和难以治愈的支原体、衣原体、隐孢子虫、弓形虫有抑制作用。联合用药一：与β-内酰胺类

抗菌药物联用的目的是扩大抗菌谱，减少耐药发生、降低用药剂量、减轻不良反应。近年来发现β-内酰胺类与大环内酯类抗菌药物联合应用的情况在临床上越来越多，并在治疗很多感染性疾病时疗效良好。但仍有不少医师、药师对此持有不同观点。

传统理论认为，β-内酰胺类抗菌药物是繁殖期杀菌药，其通过抑制大分子黏肽合成，致使细菌细胞壁合成障碍或缺损，菌体失去渗透屏障，出现膨胀和裂解，最终导致细菌死亡，而大环内酯类属快效抑菌剂，通过抑制细菌合成蛋白质从而抑制细菌生长而发挥作用

所以传统观点认为，β-内酰胺类抗菌药物能和静止期杀菌药物氨基糖苷类联合应用，但不宜和快速抑菌药如大环内酯类抗菌药物联用，如果联用会减弱其杀菌作用，影响临床疗效。

然而，近年来越来越多的研究资料支持β-内酰胺类抗菌药物与大环内酯类药物的临床联合应用，通过以下几点来阐释联合理论。

联合优势：体内分布情况不同

大环内酯类在肺组织的浓度远大于其血药浓度，而β-内酰胺类则正好相反。

大环内酯类药物在细胞内浓度高，对细胞内病原体（如支原体）作用较强；

β-内酰胺类主要在细胞外液中发挥抗菌活性，进入细胞内的较少。

抗菌药物细胞内药动学研究表明，β-内酰胺类主要在细胞外液中发挥抗菌活性，进入细胞内的较少，从临床治疗学角度考虑，一般不适用于杀灭细胞内的细菌；而大环内酯类在各类细胞内都有明显蓄积，可用于杀灭细胞内的细菌。

这样两类药物作用部位不同，因此药物间联合应用可产生协同效应。

联合优势：临床剂量的差异

临床上β-内酰胺类用药量较大，与大环内酯类合用时，一般不会发生拮抗作用。在动物试验已经证实，当青霉素剂量达到对机体具有完全保护作用的水平时，对其他药物的快效抑菌剂活性的影响即不会出现。

如果仍然对这两种抗菌药物联合应用有所顾虑,那么也可以采用在给药顺序上先给予杀菌剂后给予抑菌剂,或者给予一个低于最小抑菌浓度(MIC)的大环内酯类抗菌药物和一个足量的β-内酰胺类抗菌药物联合应用的办法,或许不失为临床上的一种妥协之策。

联合优势：扩大抗菌谱

β-内酰胺类对革兰阳性菌、革兰阴性菌及部分厌氧菌有抗菌作用。

而大环内酯类除对大

多数革兰阳性菌、部分革兰阴性菌有抗菌作用外，尚对螺旋体、支原体、衣原体、非典型分支杆菌等非典型病原体也有良好效果，因此两者联用可扩大抗菌谱。联合优势：大环内酯类药物的免疫调节作用

大环内酯类药物对免疫系统有调节作用，能够减少慢性气道疾病患者的黏液分泌量；

在机体内可刺激细胞免疫，如促进网织内皮细胞增生，增加自然杀伤细胞活性，促进巨噬细胞吞噬，还可提高多形核白细胞的趋化，同时通过抑制氧自由基的产生，抑制弹性蛋白的活性来影响宿主的免疫防御机制。

大环内酯类还有一些非抗菌作用，如抑制气道黏液分泌、降低中性粒细胞数量及活性、抑制转录因子活化等抗炎特性，越来越多的应用于慢性呼吸道感染，特别是如弥漫性细支气管炎、哮喘、慢性鼻窦炎等疾病的治疗[8]。与β-内酰胺类联合应用能更好地发挥杀菌作用，同时可有抗炎作用。

联合优势：针对不同生长期的细菌

革兰阴性菌产生的内毒素是其引起全身性炎性综合征或脓毒症的主要原因，而许多抗生素尤其是β-内酰胺类在杀死细菌的同时，促使内毒素从细菌胞膜上释放出来。

研究表明，β-内酰胺类药物单用，其诱导的细菌内毒素释放量较多。β-内酰胺类主要杀灭繁殖期细菌，大环内酯类则抑制生长期细菌的繁殖，两类药物联合应用可降低细菌内毒素的释放量，改善临床症状，从而达到良好的临床效果。

小结

临床中的感染比较复杂，混合感染很多，细菌生长状态也不相同，

因此，在使用联合用药治疗的时候，能够将繁殖期细菌杀死，对生长期的细菌进行抑制。不同类药物的抗菌机制不同，因此联合用药对细菌生长繁殖产生的阻断作用非常好。

联合用药二：与氨基糖苷类

氨基糖苷类抗菌药物属于静止期杀菌剂，此类药可通过提高血药峰浓度来提高临床疗效，即在很大范围内药物浓度越高，杀菌率和杀菌范围越大，

氨基糖苷类药物如核糖霉素一般在日剂量不变的情况下，单次足量给药可获得较一日多次给药更大的治疗效果，明显提高抗菌活性和临床疗效，降低毒副反应。

而大环内酯类抗菌药物属于快速抑菌剂，所以此时，通过静止期杀菌剂和快速抑菌剂的联合可产生协同效应。

联合优势：抗菌药物后效应+浓度依赖性，达到快速治疗目的

1.与其他抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类不同的是，阿奇霉素药具有明显的「抗菌药物后效应」。

2.所谓抗菌药物后效应，就是指停用抗菌药物后，药物的血药浓度即使低于最低抑菌浓度（MIC），而细菌仍在一定时间内处于被抑制状态，不能生长。

3.举例：使用螺旋霉素口服治疗肺炎链球菌性肺炎，此时若口服三天停药后，依旧能够在人体发挥长时间抑菌效果，若在治疗初期，配合氨基糖苷类如核糖霉素的使用，可快速缓解病人的症状，且对细菌能够维持一段时间的抑制作用。

联合优势：静止期杀菌剂+快速抑菌剂，抑制内毒素的释放

许多抗生素如氨基糖苷类抗菌药物在杀死细菌的同时，促使内毒素从细菌胞膜上释放出来。

而大环内酯类则抑制生长期细菌的繁殖，两类药物联合应用可降低细菌内毒素的释放量，改善临床症状，从而达到良好的临床效果。

联合优势：静止期杀菌剂+快速抑菌剂，杀菌同时调动人体免疫力

大环内酯类药物对免疫系统有调节作用，能够减少慢性气道疾病患者的黏液分泌量；抑制中性粒细胞的移位、聚集，控制肺部炎症；加速中性粒细胞的凋亡而产生抗炎作用，减少肺损伤；并能增加自然杀伤细胞活性、促进巨噬细胞吞噬。

氨基糖苷类抗菌药物在人体免疫力调动提高的情况下，可起到更好的杀菌作用

联合优势：扩大抗菌谱

氨基糖苷类抗菌药物其抗菌谱主要是革兰氏阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷白菌属、变形杆菌、沙雷菌属、构檬酸杆菌属等，对一些革兰氏阳性球菌也有较强的杀菌作用如肺炎球菌、淋球菌、金葡萄球菌等。

大环内酯类抗菌药物除对大多数革兰阳性菌、部分革兰阴性菌有抗菌作用外，尚对螺旋体、支原体、衣原体、非典型分支杆菌等非典型病原体也有良好效果，因此两者联用可扩大抗菌谱。

小结

氨基糖苷类抗菌药物与大环内酯类药物联用，主要是静止期杀菌剂与快速抑菌剂特点的联用，又因为大环内酯类如螺旋霉素有超长的抗生素后效应，在快速起效的同时，能够加强药物作用的时间。

?世界卫生组织（WHO）认定的对人类极为重要的抗生素；

?调动人体免疫力，提高自身抵抗力；

?产品返销原研单位赛诺菲，质量自控标准高于欧盟标准；

?国内独家使用海藻多糖空心胶囊，天然绿色，无铬超标；

?临床一线用药，适合低龄人群服用，是欧盟国家主要使用的抗生素；

?抗菌谱广，且可用于支原体、衣原体、隐孢子虫、弓形虫等特殊感染。

总结

精彩内容

抗菌药物联用的目标是扩大抗菌谱、减少耐药发生、降低用药剂量、减轻毒副反应。

在临床治疗过程中，大环内酯类抗菌药物有它独特的联合优势。

子由

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