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作者：黄春医院

整理：陈雪艳医院

审校：陈医院

形态人对于APL的异常早幼粒细胞再熟悉不过了。说起蝴蝶核、内外浆、柴捆细胞以及布满胞浆的颗粒，无人不会联想到APL。尽管如此，异常早幼粒细胞的漏检事件时有发生。原因在于APL初发是多以外周血三系减低为显著特点。因为白细胞极度减少，漏检已经不是一个小概率事件啦！下面我和大家分享一下如何避免漏检的小窍门。

简要病史：

患者于-10-24无明显诱因出现牙龈肿，无牙龈出血，无口腔溃疡，后自行外院就诊，口服消炎药（具体不详）症状可缓解。-11-1日出现胸闷、气促，无胸痛，行走时明显，休息时可缓解。-11-6日出现咳嗽，无咳痰，发热畏寒，伴头晕、乏力，就诊查血常规示（-11-11）：WBC0.52×/L，Hb52.2g/L，血小板19×/L；胸部DR示：考虑右肺感染。为进一步治疗转至我院，血常规示（-11-11）：WBC0.27×/L，Hb63g/L，血小板64×/L，纤维蛋白原4.g/L，D-二聚体3.97mg/L。

外周血散点图、直方图以及外周血涂片（Cellvision-DI60采图）：

因外周血白细胞数过低，阅片机仅发现上图两个异常细胞，细胞形态不典型。凝血结果未出现急性早幼粒细胞白血病特征性的改变：D-二聚体明显升高，纤维蛋白原明显减少。综合以上因素，笔者没能及时向临床报告患者外周血发现异常早幼粒细胞。患者以外周血三系减低收住血液科。幸运的是入院后患者及时行骨穿等相关检查，见骨髓大量异常早幼粒细胞增生。骨髓涂片如下：

随后融合基因及染色体检查确诊该患者为急性早幼粒细胞白血病（APL）。

事后，将整个事件的过程以及患者的检查结果分享到了血液病整合诊断精品讨论群。大多数同道在没有看到骨髓形态时只做出了不除外APL的考虑。这时远在美国的血液病理学专家沈玉雷老师指出了解决此问题的关键所在：

1、鉴于患者外周血三系明显减低，首要考虑血液肿瘤；

2、对于此类三系明显减低的标本需特殊处理后涂片，阳性率会明显提高。同时并附上相关文献供大家参考。现将文献精华部分整理供各位同道学习。

buffycoat涂片法（即离心全血分离白细胞和血浆的方法）：

1、静脉采集的EDTA抗凝全血必须在采集后2小时内处理；

2、抗凝血放入离心机以rpm或g的速度离心10分钟停机，有助于白细胞保留至白细胞层而不混入红细胞层里。（下图为离心后效果图）

3、弃去血浆（plasma），轻轻吸取白细胞层（buffycoat）涂片，干燥后瑞氏染色镜检。（下图为收集的白细胞层涂片染色效果）

可以明显看到，原本外周血白细胞极度减少的标本经此方法处理后，异常细胞的检出率大大提高。而本例样本未经特殊处理，阅片后很难找到阳性细胞。

致谢：特别感谢贝勒医医院沈玉雷老师无私指教！

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