本文原载于《国际流行病学传染病学杂志》年第1期

目前，我国乃至全球HIV感染的诊断均存在滞后问题，新发现HIV/AIDS患者中"晚发现"病例占39.7%~81.0%[1,2,3]，其中75%的患者在明确诊断前已出现艾滋病相关的临床症状并曾在多家医疗机构求诊[4,5]。因此，医院应寻求高效的监测策略尽早发现HIV感染者。为了扩大艾滋病检测和咨询，WHO和联合国艾滋病规划署在求询者主动寻求HIV检测咨询（VCT）的基础上，提出了医务人员主动提供艾滋病检测咨询（PITC）的模式和策略[6,7]。本文分医院—年VCT模式、PITC模式和常规被动检测模式（有创断和治前的常规筛查）在HIV筛查及新发现HIV感染者的特点，现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

—年，主动在我院艾滋病检测咨询中心就诊并接受免费HIV检测者；在我院皮肤性病门诊确诊为性病的患者，由医生提供进一步采血进行HIV抗体筛查的建议，患者未反对并遵照医嘱完成HIV检测者；在我院手术科室住院，常规行包括HIV在内的术前检测者。

二、HIV抗体的检测

HIV初筛采用HIV1+2型抗体酶联免疫法（科华，上海）及HIV明胶颗粒凝集法（富士，日本），对初筛呈阳性反应的样品用两种试剂复测，如均呈阳性反应，或一阴一阳，送我院HIV确证实验室进行免疫印迹试验确认。所有试验均按试剂盒使用说明书操作。

三、性病的检测

男性分泌物采集用无菌细小棉拭子缓慢伸入尿道2~3cm，轻轻捻转一圈，停留30s后，提取含柱状上皮细胞样本。女性用扩阴器扩张后，先用拭子去除宫颈口的分泌物，再用另一洁净棉拭子伸入宫颈管内1~2cm，稍转动并停留10s，让棉拭子充分吸附分泌物。

淋球菌检查采用涂片和培养法，沙眼衣原体检测采用衣原体快速免疫测定试剂盒，支原体采用液体分离培养和鉴定法；尖锐湿疣采用5%冰醋酸试验，3~5min赘生物变白，境界清楚可诊断，必要时进行组织活检病理学检测。

梅毒和疱疹病毒检测需采集静脉血3~5mL。梅毒初筛采用甲苯胺红试验，确诊采用梅毒螺旋体明胶凝集试验，出现溃疡时同时取分泌物暗视野显微镜下检查。HSV-ⅡIgG、IgM抗体检测，试剂盒购自北京现代高达生物技术有限责任公司。

四、知情同意

到艾滋病检测咨询中心就诊者为主动求寻并要求做HIV检测的人群，对所有检测和治疗均知情；确诊性病者在皮肤科就诊时，医生提出HIV筛查的建议，遵循PITC倡导的"知情不拒绝"原则进行HIV检测；术前检测患者在采血前均签署了《输血知情同意书》。上述患者对于进行HIV检测均知情且同意。

五、统计学分析

采用SPSS22.0进行统计分析，计数资料采用频数和构成比（%）进行描述，HIV筛查阳性率在多组间的比较采用χ2检验，同一组不同时间的比较采用趋势χ2检验；计量资料采用±s描述，多组间均数比较采用单因素方差分析，以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、不同HIV筛查模式的检出效率比较

—年，VCT模式筛查HIV抗体例，发现HIV感染者77例，HIV阳性检出率为4.7%；PITC模式筛查HIV抗体例，发现HIV感染者28例，HIV阳性检出率为0.9%；被动检测模式筛查HIV抗体例，发现HIV感染者60例，HIV阳性检出率为0.05%。三种HIV筛查模式的检出效率差异有统计学意义（χ2=.，P0.01）。

二、三种筛查模式的HIV阳性检出率变化趋势

—年，VCT模式和PITC模式的HIV检出率随时间变化无显著升高趋势（χ2趋势=0.和0.，P0.05），而被动检测模式的HIV阳性检出率呈逐年升高趋势（χ2趋势=20.，P0.01），由年的0.02%升至年的0.11%。见表1。

三、三种筛查模式发现的HIV感染者特点

三种检测模式确诊的HIV感染者均以男性为主。在三种检测模式下，VCT确诊感染者年龄较小，为（23.0±5.6）岁，大专及以上文化程度占比最高（88.3%），男男性行为人群占比最高（76.9%），既往检测比例也达到了54.5%，确诊时CD4+T细胞水平也相对最高，临床分期Ⅲ、Ⅳ期占比较低；而被动检测确诊感染者年龄最大，文化程度最低，以异性性传播为主，确诊时CD4+T细胞水平最低，临床分期晚者占比最高。

PITC可以有效提高无主动筛查意识的就医者尽早进行HIV筛查。本组调查显示，与被动检测模式相比，PITC模式确诊HIV感染者年龄较小，确诊时CD4+T细胞水平也相对较高，临床分期Ⅲ、Ⅳ期者占比较低，差异均有统计学意义（t=5.、10.，χ2=4.，P0.01）。详见表2。

四、在皮肤性病科门诊发现的HIV感染者合并性病情况

在例确诊的HIV感染者中，通过皮肤性病科门诊确诊28例，占17.0%，其中合并梅毒15例，尖锐湿疣5例，生殖器疱疹5例，淋病3例。

讨论

医疗机构是发现HIV感染者的重要窗口，在艾滋病防治工作中发挥重要作用。年我国医疗卫生机构发现的HIV/AIDS病例占全国累计报告病例数的50.6%[8]。如何提高医疗机构的HIV检出率成为艾滋病防控工作的首要任务。本文结果显示，采用VCT这一检测模式的优点在于，目标人群的针对性强，HIV筛查效率高，并能早期发现HIV感染者。但是，VCT模式也存在咨询检测的范围和就诊人数有限，以及VCT资源利用不充分等缺点。

本院感染科与皮肤性病科医生组成多学科联盟，针对性病表现不典型、治疗复发率高、治疗效果欠佳的性病患者，由皮肤性病科医生主动提供HIV检测和咨询，结果发现本院性病门诊PITC发现的HIV感染率为0.9%。有研究发现，性病门诊就诊者的HIV阳性检出率较高，维持在10‰左右[9]，明显高于全国范围的HIV阳性率估计值（0.58‰）[10]。性病人群普遍存在高危性行为，对HIV易感染和传染性强，是性病和艾滋病向一般人群传播的桥梁人群。上述数据提示，性病门诊是筛查HIV感染人群的重要场所[11]，加强性病门诊的HIV检测比例是今后工作的重点之一。相较于被动检测，PITC能提高无主动检测意识人群的HIV检出率，且早期发现早期干预有助于改善患者的生存质量，其他临床科室亦可参照此模式，在患者知情不拒绝的原则下，主动提供HIV检测，提高艾滋病检测咨询的覆盖面。有研究发现，自开展PITC以来，我国医疗卫生机构HIV检测量自年到年上升了5.6倍[12]，PITC已成为发现HIV感染者的重要途径。

除上述VCT模式和PITC模式外，自年以来，患者在有创诊断和治疗前需常规进行HIV抗体检测，理论上该人群的HIV阳性检出率与当地艾滋病疫情存在一定的关联性。本院常规被动检测模式发现的HIV阳性检出率为0.05%，低于同类人群在湖南[13]（0.09%）、河北[14]（0.1%）、广西[15]（0.21%）以及新疆[16]（0.26%）的检出率。这一结果与湖北艾滋病疫情排名在上述省份之后的流行趋势相一致，再次证实有创诊治前常规筛查HIV医院感染和减少医患纠纷的必要措施，也是扩大HIV检测力度和及早发现HIV感染者的有效途径。

于欢等[17,18]通过检索并提取2—年HIV筛查数据，发现临床术前和输血前患者筛查HIV总阳性率为0.14%，是全人群HIV感染率的2.3倍。上述结果提示，手术患者群体可能涵盖一部HIV相关高危人群，如男男性行为者容易罹患肛周脓肿等[19]，HIV人群淋巴瘤、宫颈癌等发病率亦高于一般人群，而这些因素增加了手术机会，从而导致临床术前和输血前患者筛查HIV阳性率高于实际的全人群HIV感染率。我们由此推测，艾滋病疫情越重的地区术前检测HIV阳性率越高。

尽早发现HIV感染者，有利于控制病情进展，对减少HIV二次传播和控制新发感染具有重要意义[20]。VCT模式、PITC模式以及常规被动检测模式都是发现HIV感染者的重要检测策略。医疗机构在传统的VCT模式基础上，可进一步在HIV高危人群就诊频繁的临床科室开展PITC，并加强侵入性检测和有创治疗人群的HIV常规筛查，通过主动检测、被动检测和常规检测相结合的方式尽早发现HIV感染者，以便后续治疗、随访、干预和关怀工作的开展。

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献