狂欢过后是惩罚——难以启齿的淋病
作者：范齐文
医院检验科
还记得那些年道路两旁贴满医疗小广告的电线杆吗，总有一款广告能引起你的注意，什么祖传秘方专治不孕不育啦，不用手术治愈腰椎间盘突出啦，彻底根除白癜风、牛皮癣啦，3天让你远离香港脚啦……诸如此类，琳琅满目，眼花缭乱，甚至能贴出一种艺术的美感。但无论在哪根电线杆上，有一款广告几乎一定在：“专治淋病、梅毒、尖锐湿疣，为你消除难言之隐。”“哦呦~，这不是性病嘛！”（一种嫌弃的表情跃然脸上）。说对了，这些疾病都是通过性传播的，简称STD(SexualTransmittedDisease)。本期小检带大家一起学习淋病那些鲜为人知的秘密
除了大家熟知的泌尿生殖道部位，还有其他部位也会出现淋球菌感染。请怀着一颗好奇之心往下看。
肛门直肠淋病
由于女性的解剖结构易使宫颈分泌物扩散到直肠，从患有单纯淋球菌性宫颈炎的女性直肠中可以取到淋病奈瑟菌。有数据表明，大约有5%的淋病妇女直肠是其唯一的感染部位。这类患者通常无症状，但偶尔有急性直肠炎。在男男同性恋（MSM）人群中，直肠感染的病例并不罕见，从他们直肠分离的淋球菌比从其他部位分离的淋球菌对抗生素的抵抗力更强。
咽淋病
咽部的淋球菌感染通常是轻微的或无症状，偶尔会发生颈部淋巴结炎。在美国某些女性青少年群体中，咽部淋病与生殖器淋病一样常见。大多数病例是自发消退的，但咽部感染几乎与生殖器感染共同存在。有症状的咽部感染通常比生殖道感染更难根除，不能耐受头孢曲松的患者可以使用大观霉素治疗，但治愈率较低。
眼淋病
成人的眼部感染通常是由受感染生殖器部位的淋病奈瑟菌自身接种引起的，表现范围可以从严重到无症状，这往往是由于感染菌株引起炎症反应的能力不同。感染症状常表现为眼睑明显肿胀、严重充血和球结膜水肿，出现大量化脓性分泌物。严重发炎的结膜可以覆盖角膜。新生儿眼炎是新生儿感染淋球菌最常见的形式，是因分娩时接触受感染的宫颈分泌物所致。临床表现为急性，通常在出生后2-5日开始，症状与成人类似。通常可以在出生后使用1%硝酸银滴眼液或含有红霉素或四环素眼膏预防，但对治疗无效，需要系统使用抗生素。
成人淋球菌感染导致的急性结膜炎
淋球菌性关节炎（播散性淋病)
播散性淋病（淋球菌性关节炎）是由淋球菌性菌血症引起，在上世纪70年代，未经治疗的淋球菌黏膜感染患者中，大约0.5%-3%发生了播散性淋病。大约2/3的病例为女性，月经是传播的一个危险因素，大约一半感染妇女中，播散性淋病症状在月经开始后7日内出现。补体缺乏，特别是膜共价复合物（C5-C9）组成有关的成分，易发生菌血症。在菌血症后期经常出现化脓性关节炎，出现多发性关节疼痛，包括膝盖、肘部和更多的远端关节。约75%的患者出现皮损，包括丘疹和脓胞，通常伴有出血。抗生素的使用，现在已基本见不到播散性淋病的案例。
播散性淋病皮肤脓胞
男性泌尿道感染淋病奈瑟菌通常可以通过尿道分泌物的革兰染色快速确定，当镜下发现白细胞内有成对存在的革兰阴性双球菌，基本可以确定为淋病奈瑟菌，特异性可以高达95-%。但来自其他部位的样本通过革兰染色判断淋球菌的特异性较低，如女性宫颈分泌物，口咽部等。因为这些部位常定植存在其他的奈瑟菌属，形态与淋球菌极为相似，无法进行区分。
尿道分泌物革兰染色
实验室诊断淋病的金标准是培养分离出淋病奈瑟菌，但由于此菌对物理因素较为敏感，离体后容易死亡而影响后续的分离，通常需要使用含转运培养基的拭子进行采样，采集后尽快常温送检。淋病奈瑟菌对培养的营养要求高，需要使用富含营养因子的巧克力培养基，需要5%CO2环境35-37℃生长24-48h。淋球菌氧化酶和触酶阳性，仅利用葡萄糖，可以通过糖酸化试验手工快速鉴别。
目前国外淋病诊断最常见的方法为核酸扩增检测（NAAT），NAAT以淋病奈瑟菌的DNA或RNA为靶标，具有高度的灵敏性和特异性，且检测速度快。商业化的试剂盒可以检测的样本类型多样，如尿液、泌尿生殖道或其他部位的拭子等，而国内目前的试剂盒大多只能检测泌尿生殖道拭子。NAAT也存在一定的不足：在成功治疗后的1-2周内，NAAT检测DNA结果仍有可能为阳性，这是由于体内尚残存死亡的淋病奈瑟菌；另外，对于经验性治疗失败的患者，NAAT无法开展药物敏感性试验，需要重新培养分离出淋病奈瑟菌。
小检在这里先做个宣传，医院检验科已经顺利通过了上海市临床检验中心对于PCR实验室的现场验收，用不了多久就能自己开展淋病的NAAT啦！
淋病的治疗通常不需要根据实验室药敏试验的结果，可以经验性的使用敏感药物。头孢克肟在世界范围内出现日益增高的MIC，美国CDC已不再推荐该药物作为一线药物治疗简单的淋病。目前单剂量肌肉注射第三代头孢菌素头孢曲松是治疗简单的尿道、宫颈、直肠或咽部淋病的主要方案，疗效确切。由于与沙眼衣原体的共感染经常发生，初始治疗方案还需加入一种有效对抗衣原体的药物（如阿奇霉素或多西环素）。
接受头孢曲松治疗的无并发症感染者通常不需要进行治疗随访，但如使用既定方案治疗后症状持续存在，则应进行淋病奈瑟菌培养，并测试药物敏感性。近年来已在日本和欧洲相继出现对头孢曲松耐药的超级淋病奈瑟菌，国内最近也发现，但仅为个例。其他药物诸如青霉素、四环素类、大环内脂类和氟喹诺酮类，国内外的数据表明淋球菌对这些药物耐药性较为严峻，经验性治疗尽量避免选择。
医院检验项目清单
参考文献1.Mandell,DouglasandBennett’sPrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.Eighthedition.
2.DennisL.Kasper,AnthonyS.Fauci.Harrison’sInfectiousDiseases.2ndedition.
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