作者简介
郭爱华，大连市卫生计生事业发展中心，副主任，教授研究员级高级会计师，国家卫生健康委卫生健康行业经济管理领军人才第四期学员。
摘
要
医院全面取消药品加成，告别“以药补医”时代。改革后，医院总体运行平稳，人民群众健康福祉不断增强。医院结构调整不及时，财政补助资金未及时到位，医保结算方式改革未及时跟进，部分价格调整低于成本等问题。要解决上述问题，政府必须在相关政策上予以配套,实现”三医联动”。
关键词：医院取消药品加成问题对策
医院是指政府举办的纳医院，医院、医院。各级政府、院校、军队、事业单位或国有企业管辖范围内的医疗机构，都属于医院。
所谓“药品加成”即医院可以在药品批发价基础上加价15%卖出，以弥补挂号及医疗技术费用的不足，通过这种“以药养医”的做法来维持正常经营和发展。这种制度早在年就设立了，是在当时那个困难时期的一种补偿机制，一直延续至今。随着国家经济社会的快速发展，这种“药品加成”“以药养医”的做法已经不合时宜，还逐渐演化成为医疗行业的逐利机制，大处方、大输液、滥用抗菌素等问题日益严重，医疗费用高到让民众大呼吃不消。医改前医院有服务收费、药品加成收入和政府补贴三个补助渠道。而医改之后，药品加成被取消，医院变成服务收费和政府补助两个渠道，把医疗回归到公益轨道，让人民得到实实在在的实惠。为攻坚取消药品加成这一医改“硬骨头”，相关部门将通过“腾空间、调结构、保衔接”三条路径，实施药品生产流通全流程改革、调整医疗服务价格等政策，确保改革落地。
一、某市医院综合改革情况
年某市卫计委及市医改办组成专家团队，与物价部门积极配合，共同测算市属、医院取消药品加成、降低大型设备检医院的影响，医院利益的前提下，确定了医疗服务价格弥补方案。全市58家医院于年8月26日顺利执行了新的物价收费价格。
方案明确医疗机构由于取消药品加成而减少的收入，90%的部分可以通过医疗服务价格的调整予以弥补，价格调整应与改革医保支付方式相配合，确保补偿落到实处。其次，各级财政部门将加大政府投入、建立科学合理的补偿机制。第三，医院运行成本，内部挖潜，提高效率，降低一部分成本。
此次医疗服务价格的调整在现行医疗服务项目项中，取消了挂号费；上调了重点体现医护人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术、康复和中医等项医疗服务价格，占比为61%；下调了大型医用设备检查治疗、检验项目共计项，占比13%，其中降低了14项偏高的大型医用设备（CT）检查治疗价格、项检验项目价格。另外对承担公共卫生服务职能的传染病、医院以及儿科的医疗服务价格省物价局也给予了一定的政策倾斜。
二、医改后的现状
8月26日以后，医院运行情况进行跟踪，经过三个月的数据跟踪，医院总体运行平稳，患者就诊秩序良好，跟踪情况基本与测算结果一致，医改取得初步成效。
（一）年当年医改前后运行情况分析
门诊人次日均增幅2.83%，在院人数日均降幅3.37%；日均医药收入增幅0.71%，其中药品收入降幅18.61%，大型检查收入降幅8.87%，检验收入降幅8.53%；每门诊人次费用有所下降；在院患者每床日费用增幅3.19%；药品比例27.71%，减少6.6个百分点，其中门诊药品比例减少3.06个百分点，住院药品比例减少8.22个百分点。
（二）医疗服务价格弥补降价损失情况
按照物价政策调整前后的数据测算，年8月26日至11月30日，在工作量相同情况下，某市城市医院医药收入调价损失万元，降幅为0.4%，弥补比例94.33%。医院9月-11月为医疗收入高峰期，医院手术量增加，因此弥补比例较测算值高。其中：门诊医药收入损失降幅为4.29%，弥补比例42.92%；住院医药收入增幅1.32%，弥补比例.87%。
（三）收费结构情况
年1-11医院药品、卫材、大检化验收入占医药总收入比例为74.90%，与年同比下降3.03个百分点；其中：药品比例31.61%，同比下降3.35个百分点；大检、化验占医药收入比例26.66%，同比下降0.59个百分点；卫生材料费用占医药收入（不含药品收入）比例35.56%，同比下降0.21个百分点。
（四）医保费用同期对比情况
年9月某市城市医院由于出院结算人次同比增长4.89%，因此医保出院患者医疗费用合计增加万，增长4.02%；其中保险支付增长3.06%；患者自付费用增长7.33%。但人均医保出院患者医疗费用下降0.83%；人均保险支付下降1.74%%；人均患者自付费用增长2.33%。
（五）住院患者病种费用统计情况
医院上报情况看，住院患者手术病种均次总费用、均次统筹费用、均次个人负担费用总体上涨；非手术病种均次总费用、均次统筹费用、均次个人负担费用总体下降；内科重症均次费用总体下降；外科均次费用有升有降。
（六）医院收入及收支结余情况
医院仍然保持一定的收支结余率，但是与医改前1-8月水平相比，收支结余率大幅下降。
三、医改后存在的问题
（一）方便门诊门诊量增加影响门诊药品比例
药医院开药人次增加，由于方便门诊的开设，更多的患者放弃去药房购药而选择到服务好、环境优且有医医院来开药，取消药品加成后，方便门诊人次总体增长12%，一方面增加了医务人员的工作量，医院的医疗资源。
（二）基本医保结算政策未及时跟进
医院住院患者多数是医保患者，同时住院价格补偿比例较高，如果医保政策调整不到位，医院住院收入的增长都将形成医保超支，医院损失越大。因此医保中心应制定合理的结算指标，医院平稳运行，保障患者利益，最大限度调动医务人员积极性。国家医改政策要求“三医联动”，只有医保政策跟进，才能保证物价政策调整到位，医院负担。
（三）财政补偿政策不到位
根据医改政策要求，医改后产生的药品加成收入损失缺口，需要政府给予财政补助，但目前资金补助不到位。医院通过收费价格提高弥补药品、大检、化验损失只能弥补到60%，如无政府补偿，医院的正常运行都非常困难，医院的补偿力度，使医院能更好的为社会服务、为患者服务。
（四）部分价格调整不到位
1、中医医疗服务价格过低。体现中医医务人员技术劳务价值的中医医疗服务价格调整数量较少，调整项目数量比例仅为13%；且收费标准只允许在基准价格基础上上浮8%，低于以前上浮10%的标准，相当于是降价了。
2、检验收费下降导致个别项目定价低于试剂成本。部分价格下调后的检验收费仅略高于甚至低于试剂成本，再加上人员经费、日常经营性支出等成本，部分检验项目入不敷出，医院的亏损。例如，霍乱孤菌培养收费30元试剂成本70元；淋球菌培养收费30元试剂成本85元。应招标采购降低试剂成本。
（五）药剂科人员面临转型挑战
医院药剂科平均有几十人，甚至上百人，医院的创利大户，取消药品加成后，药剂科无论是人医院的成本，医院面临调整和安置药剂科人员的问题。
四、对策与措施
（一）加快分级诊疗引导方便门诊患者到基层就医
政府将通过医保等政策调整，吸引患者到基层就医，减少方便门诊就诊量，
医院医生作用。将社区的药品采购纳入政府统一药品采购平台，降低社区药品成本，采取一定的鼓励政策，引导患者分流到社区买药，同时也鼓励社会药房采取降价等措施来吸引患者。
医院也应积极面对门诊患者下沉社区的挑战。通过建立医联体、提高技术水平等方式，畅通转诊通道，建立稳定患者群，医院就诊量。将同一区域内的医疗资源整合，医院为核心，二级医疗机构为支撑，社区卫生服务中心为网底的城市医疗集团；通过跨省域组建专科联盟；城市和农村通过多种形式组建医疗联合体。医院要全部参与并发挥引领作用。建立与分级诊疗制度相适应的配套政策，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付办法。
（二）医保政策联动
加强“三医联动”，调整医保结算指标，推动医保支付制度改革。随着医改的进行，医保支付方式和标准也应随之调整，调整普病及单病种的考核指标，医院医保超支压力，使医务人员将更多的时间及精力投入到提高专业技术水平方面。在此基础上逐步推行按DRGs付费。同时降低部分单病种患者自付比例，减轻患者就医负担。
实行按病种、人头、按床日付费等复合式支付方式改革。目前某市按病种付费病种数量为68个，今年按病种付费病种数量将达到个以上。今后，按照成熟一个纳入一个的原则，逐步扩大按病种付费的范围。在现有康复治疗按床日付费的基础上，推进精神类疾病按床日费用结算，探索安宁护理按床日费用结算。结合签约服务、分级诊疗，进一步完善门诊统筹制度，从慢性病患者开始试行医保门诊签约服务、按人头付费，逐步扩大到全部参保人员。同时，要推进医保差异化支付方式改革。研究调整职工基本医疗保险参保人员住院支付比例和起付标准。医院医保支付水平，引导常见病、多发病患者到基层医疗机构就医，推进分级诊疗的实施。结合基层首诊、双向转诊，开通参保人员双向转诊通道，参保人员在市级统医院医院的，连续计算起付标准；由医院的，不再自负起付标准。
（三）加大财政补偿力度
医院价格补偿缺口，保证财政资金及时到位，保证财政补偿合理性公平性；特别是增加公共卫生专项经费，医院公共卫生服务的收支平衡。
（四）与发改部门协调解决部分价格调整不到位问题
协调解决中医类收费价格，充分体现对中医特色医疗服务项目的支持，促
进中医药事业发展。医院成本核算。对检验试剂及卫生材料采用统一采购平台进行采购，降低采购成本。医院进行病种和项目核算，医院的运营成本，医院内部成本控制消化部分调价亏损，将成本管控和预算执行纳入科室绩效考核中。
（五）推动药剂科医务人员完成转型
推动药师由药品保障型向临床药学服务型转变，按照其服务技术水平进行绩效考核和分配。
（六）药品采购实行“两票制”降低药品虚高价格
落实药品、耗材以省为单位集中采购要求，推进医用耗材和试剂阳光采购。医院药品采购实行“两票制”，减少流通领域中间环节，降低药品虚高价格，试行药品配送城乡一体化。做好短缺药品预警监测，保障药品供应。
（七）进行薪酬制度改革
医疗服价格提高后，应及时进行薪酬制度改革。调整绩效考核指标，将医疗技术水平、技术难度、风险程度、工作强度、成本控制水平、服务量、服务水平和质量等纳入到绩效考核指标中，加大对医务人员技术水平和医疗服务水平的考核，提高医护人员的薪酬待遇，引导临床调整收入结构，医院良性发展。
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