一、概述 （一）精液的组成 精液主要由精子和精浆部分组成。精子产生于睾丸，在附睾内发育成熟，是男性的生殖细胞，约占精液的5%，其余95%为精浆。精浆是男性附性腺分泌的混合液，是运送精子的载体，也是营养精子、激发精子活力的重要物质。精液中含有大量维持精子生命活动的物质，如果糖、酸性磷酸酶、5-核苷酸酶、精胺、无机盐等（锌、镁、钙、铜、铁、钾、钠等）及其他各种具有催化作用的酶等。此外，精液中尚含有少量白细胞、生殖道脱落的上皮细胞等。 （二）精液检查的主要目的1.评估男性生育功能，提供不育症诊断和疗效观察的依据。2.辅助诊断男性生殖系统疾病。3.输精管结扎术疗效观察。4.计划生育科研。5.为体外授精和精子库筛选优质精子。6.法医学鉴定。二、标本采集 （一）标本采集 采集标本前应禁欲3～5天、采前排净尿液；将一次射出的全部精液直接排入洁净、干燥的容器内（不能用乳胶避孕套）。采集微生物培养标本须无菌操作。送检时间不超过lh。 （二）标本运送 精液采集后应立即保温送检（lh）。温度低于20℃或高于40℃影响精子活动。 （三）标本采集次数 一般应间隔l～2周检查一次。连续检查2～3次。三、理学检查 （一）精液的外观和气味 正常人刚射出的精液一般为微混浊的灰白色，有一股腥味，自行液化后为半透明的乳白色，久未射精
者的精液可略显浅黄色。红色或酱油色：见于前列腺和精囊腺炎症、结核、肿瘤或结石；黄色脓性精液见于前列腺炎或精囊炎。 （二）精液量 通常用规格为10ml刻度吸管测定精液全量。正常男性一次排精量为2～6ml，平均3.5ml。精液量少于1ml或大于8ml，即可视为异常，不利于生育。 （三）精液液化时间 指新排出的精液由胶冻状转变为自由流动状态所需的时间。室温下正常精液在排出后30min内自行液化。刚离体的精液由于精囊腺分泌的凝固蛋白作用而呈稠厚的胶冻状，在前列腺分泌的蛋白分解酶作用下逐渐液化。室温下正常精液在排出后30min内自行液化，若超过60min仍未液化，则称为精液迟缓液化症。前列腺炎时，可引起蛋白酶缺乏，导致液化时间延长，甚至不液化，抑制精子活动力，从而减少受孕机会。 检测方法：常用吸管法，即刚排出的精液较为稠厚，一般难以吸入吸管，置37℃水浴中，每5min检查一次，直至液化，记录凝固精液至完全液化的时间。 （四）精液粘稠度 系指完全液化后的粘度。粘稠度增加的精液常伴有不液化，影响精子活力，致使精子穿透障碍；粘稠度下降，见于先天性无精囊腺及精子浓度太低或无精子症。检测方法：1.直接玻棒法:将玻棒插入精液标本，提棒时可拉起粘丝，正常精液粘丝长度不超过2cm。粘稠度增加时，精液悬滴可形成长于2cm的长丝。2.粘度计法:测定0.5ml精液通过粘度计所需的时间即为精液粘稠度。 （五）精液酸碱度（pH） 用精密pH试带或酸度计在射精后1h内测定。正常精液pH为7.2～7.8，pH7.0，伴少精症，常反映输精管道阻塞、先天生精囊缺如或附睾病变；pH＞7.8常见于急性前列腺炎、精囊炎或附睾炎。四、化学检查 （一）精浆果糖测定1.测定方法及评价①间苯二酚比色法（国内常用）：9.11～17.67mmol／L；②吲哚显色法：≥l3μmol／1次射精，本法为WHO推荐方法。2.临床意义①先天性精囊腺缺如，果糖为阴性。②精囊腺炎时，果糖含量减低。③在无精症和射精量少于1ml者，若精浆中无果糖为精囊阻塞；有果糖，则为射精管阻塞。 （二）精浆α-葡糖苷酶测定1.测定方法及评价： 比色法可测定精浆中α-葡糖苷酶的活性。葡萄糖氧化酶法测定葡萄糖的生成量，反映α-葡糖苷酶的活性。国内临床上较为常用。2.临床意义：精浆α-葡糖苷酶活性在一定程度上可反映附睾的功能状态。对某些与附睾有关的不育症，如阻塞性无精子症，α-葡糖苷酶活性下降，具有肯定性诊断价值；对鉴别输精管阻塞病变所致与睾丸生精障碍所致的无精子症具有一定意义。 （三）精浆乳酸脱氢酶同工酶-X（LD-X）测定1.测定方法及评价：LD-X的电泳位置在LD3-LD4之间。其活性测定多采用聚丙烯酰胺凝胶电泳、酶联染色及光度计扫描法，求得其相对百分率。国内临床上较为常用。2.参考值：LD-X相对活性≥42.6%。3.临床意义：精子发生缺陷时无LD-X形成。少精或无精者可致LD-X活性减低，精液常规检查正常的不育患者，也可因LD-X活性下降而引起不育。 （四）精浆酸性磷酸酶测定（ACP）1.参考值：80～U／ml（速率法）；U／1次射精（β-硝基酚法）。2.临床意义：前列腺炎时ACP活性减低；前列腺癌和前列腺肥大时，ACP活性增高。五、显微镜检查 （一）涂片检查 精液液化后，取1滴混匀的精液置于载玻片上，通常在低倍镜下粗略观察有无精子，是活动精子还是不活动精子。若遇无精子症，应将标本在g下离心15min后取沉淀物重复检查。 （二）检测指标1.精子活动率：是对精子活力的定性检查。 （1）检测方法：取液化均匀的精液1滴置载玻片上，加盖玻片放置片刻，在高倍镜下观察个精子，计数活动精子与不活动精子的比例即为精子的活动率。 （2）参考值：正常人精液在排精30～60min内，精子活动率应60%。2.精子存活率：是对精子存活率的观察。 （1）检测方法：取液化均匀的精液1滴置载玻片上，加等量染色液（伊红Y、台盼蓝等）混匀，放置片刻，推成薄片，在高倍镜下观察计数l00个精子中不着色的精子与着色精子的比例即为精子的存活率。一般精子死亡后，细胞膜的完整性受损，失去屏障功能，易于着色。 （2）参考值：有生育力男性精子存活率应≥75%。3.精子活动力：指精子向前运动的能力，是直接反映精子质量的一项指标。 （1）检测方法：取液化均匀的精液1滴置载玻片上，盖上盖玻片，放置片刻，在高倍镜下观察5～10个视野，计数l00个精子并进行活动力分级，以百分率表示。 （2）结果判断：WHO建议将精子活动力分为4级：a.快速前向运动（Ⅲ级：直线运动）；b.慢或呆滞的前向运动（Ⅱ级：运动缓慢）；c.非前向运动I级：原地运动；d.不动（0级：不活动）。 （3）参考值：WHO规定正常生育者精子活动力：射精后60min内，a级精子应25%；或a和b级精子的总和50%。 （4）临床意义：精子活动率减低，精子存活率减低，0级、I级精子40%以上，见于精索静脉曲张，泌尿生殖系感染如前列腺炎等及使用某些药物如抗疟药，雌激素等。 （三）精子计数是指单位体积中的精子数，即精子浓度。精子计数乘以1次射精量，即1次射精的精子总数。测定方法及评价。1.粗略估计法：取液化均匀的精液1滴置载玻片上，盖上盖玻片，放置片刻，在高倍镜下观察5个视野，取每个视野的精子平均数×l09，即为大概精子数。该法操作简便，但只能作粗略估计。2.精确计数法：①血细胞计数板计数。只能用于精子数量的观察，不能同时进行精子活动率和活动度、运动轨迹和速度等的检查等。②Makler精子计数板。它的特点是简便、快速，精液不需要稀释，一次加样不但可计数精子密度，还可分析精子的活动力和活动率。③计算机辅助精液分析（CASA）系统是利用图像和计算机视屏技术来进行精子计数，利用CASA计数精子简单、快速，但易受精液中细胞成分和非精子颗粒物质的影响。3.参考值：精子总数≥40×／次，精子浓度≥20×／L。4.临床意义：精子数量减低可见于：精索静脉曲张，先天性或后天性睾丸疾病，如睾丸畸形、萎缩、结核、淋病、炎症等，输精管或精囊缺如，重金属损害，如铅、镉中毒或放射性损害，某些药物，如抗癌药等或长期服用棉酚和50岁以上男性精子数逐年减少。 （四）精子形态检查1.检测方法及评价 （1）涂片染色检查：将精液涂成薄片、干燥、固定后进行H-E染色，或不固定直接进行瑞-吉染色，油镜下计数个精子，报告正常或异常精子的百分率。本法不需特殊设备，目前临床上多用此法进行精子形态观察。 （2）相差显微镜检查：用相差显微镜（×）直接对新鲜精液湿片观察。本法操作较简单，但需特殊设备，目前在临床上开展较少。2.精子形态 （1）正常形态：正常精子形似蝌蚪状，由头、体（颈、中段）、尾三部分构成。头部正面呈卵圆形，侧面呈扁平梨形；体部轮廓直而规则，长约5～7／μm，宽1μm；尾部细长，一般长约50～60μm。 （2）异常形态：①头部异常：包括大头、小头、锥形头、梨形头、无定形头等。②体部异常：主要指肿胀和不规则。③尾部异常：包括短尾、多尾、发夹状尾及断尾等。 （3）临床意义：正常精液中的异常精子应20%。超过40%即会影响到精液质量，超过50%常可导致不育。感染、外伤、高温、放射线、酒精中毒、药物和精索静脉曲张均可使畸形精子数量增加。 （五）其他细胞1.未成熟生殖细胞：是指各阶段发育不完全的生精细胞，包括精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞及发育不全的精子细胞。参考值：未成熟生精细胞1%。临床意义：正常人成熟精细胞99%，在病理状况下，当曲细精管受损（如药物或其他因素），精液中可出现较多的未成熟生精细胞。2.红细胞、白细胞、上皮细胞 （1）红细胞（偶见）和白细胞：正常5／HP。在生殖道炎症、结核、恶性肿瘤时，精液中红、白细胞数可增高。 （2）上皮细胞：正常偶尔可见前列腺上皮细胞，增多见于前列腺增生。3.癌细胞：精液中查见癌细胞对生殖系恶性肿瘤的诊断将提供重要依据。六、免疫学检查 抗精子抗体1.混合抗免疫球蛋白试验（MAR）：用混匀的未加处理的新鲜精液，与包被IgG的胶乳粒或绵羊红细胞混合，再加入特异的单克隆抗IgG抗血清。若胶乳粒和活动精子之间形成混合凝集即表示精子表面存在IgG抗体。 （1）参考值：阴性。 （2）临床意义：≥50%的精子与颗粒粘附，可能为免疫性不育；10%～50%的精子与颗粒粘附，可疑为免疫性不育。2.免疫珠试验：免疫珠是免抗人免疫球蛋白与聚丙烯酰胺通过共价结合的一种微球，此试验可同时检测IgG、IgA、IgM类型的抗体。 （1）参考值：免疫珠粘附率20%。 （2）临床意义：粘附率≥20%为免疫珠粘附为阳性，但此时，精子在宫颈粘液中的穿透和体内受精无明显受损倾向；粘附率≥50%有临床意义。3.精子凝集试验（SAT）：血清、生殖道分泌物中存在的AsAb与精子膜上抗原相结合，精子可出现各种各样的凝集现象，如头-头，头-尾，尾-尾凝集。 （1）参考值：阴性。 （2）临床意义：阳性结果提示血清、生殖道分泌物中存在AsAb。七、微生物学检查 男性生殖道任何部位感染均可从精液中检出微生物。常见的有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、淋球菌、支原体、衣原体等。精液的微生物学检查应在常规消毒的条件下，以手淫法采集精液于无菌容器内，常规涂片进行革兰染色，亦可于37℃液化30min后作细菌培养。精液中淋球菌、衣原体等检查方法见阴道分泌物检查。八、精子功能检查 精子低渗肿胀试验（HOS）：1.检测方法：将精子置入低渗溶液中，由于渗透压改变，精子为维持内外体液间的平衡，水分可通过精子膜进入精子，由于精子尾部的膜更柔软、疏松，所以尾部可肿胀／弯曲。用相差显微镜观察，计算l00～个精子中出现肿胀的百分率。2.结果判断a型，未出现肿胀；b型，尾尖肿胀；c型，尾尖弯曲肿胀；d型，尾尖肿胀伴弯曲肿胀；e型，尾弯曲肿胀；f型，尾粗短肿胀；ｇ型，全尾部肿胀。3.参考值：g型肿胀精子率50%。4.临床意义：精子尾部低渗肿胀试验可作为体外精子膜功能及完整性的评估指标，预测精子潜在的受精能力。有研究表明，不育症的精子尾部肿胀率明显减低。九、计算机辅助精子分析 （一）概述 计算机辅助精子分析（CASA）是利用计算机视屏技术，通过一台与显微镜相连接的录像机，确定和跟踪个体精子细胞的活动和计算精子活动的一系列“运动学”参数。CASA对精液既可定量分析精子总数、活动力、活动率，又可分析精子运动速度和运动轨迹特征，所有参数均按WHO规定的标准设定，在分析精子运动能力方面显示了其独特的优越性。在进行CASA时，加7μl精液标本于专门的载玻片上，然后加1张规格为22mm×22mm特制的盖玻片；也可使用特殊的精子计数板。 （二）CASA精子运动速度和运动轨迹特征 主要参数有：①轨迹速度（VCL）：也称曲线速度，即精子头部沿其实际行走曲线的运动速度。②平均路径速度（VAP）：精子头沿其空间平均轨迹的运动速度，这种平均轨迹是计算机将精子运动的实际轨迹平均后计算出来的，可因不同型号的仪器而有所改变。③直线运动速度（VSL）：也称前向运动速度，即精子头部直线移动距离的速度。④直线性（LIN）：也称线性度，为精子运动曲线的直线分离度，即VSL／VCL。⑤精子侧摆幅度（ALH）：精子头实际运动轨迹对平均路径的侧摆幅度，可以是平均值，也可以是最大值。不同型号的CASA系统由于计算方法不一致，因此相互之间不可直接比较。⑥前向性（STR）：也称直线性，计算公式为VSL／VAP，亦即精子运动平均路径的直线分离度。⑦摆动性（WOB）：精子头沿其实际运动轨迹的空间平均路径摆动的尺度，计算公式为VAP／VCL。⑧鞭打频率（BCF）：也称摆动频率，即精子头部跨越其平均路径的频率。⑨平均移动角度（MAD）：精子头部沿其运动轨迹瞬间转折角度的时间平均值。⑩运动精子密度：每毫升精液中VAPOμm／s的精子数。十、精液检查的质量控制1.标本处理要规范:标本收到后，应立即放入37℃水浴中保温观察精液的液化时间和粘稠度。注意标本的正确收集。2.避免交叉污染:用于吸取标本吸管和测量精液量的刻度试管，应一人一管，避免吸管、试管等的交叉污染。3.尽可能用标准化检测方法:精液检查的项目较多，方法的标准化是结果准确的可靠保证。尽可能保证在同一实验室或同一地区，检查的项目、方法和结果判断一致。4.注意安全防护:由于精液标本的特殊性，试验操作者应做好安全防护，防止被精液污染所造成的意外伤害。用过的精液标本应用火烧毁，也可将其浸入5%甲酚皂溶液中24h或0.1%过氧乙酸中12h后倒掉。
杨瑞赞赏
